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中学受験部
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保護者氏名
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住　所	〒 （半角入力） 例：「810-0022」 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 （選択してください）
	例：「福岡市中央区薬院3-16-32」 ご希望の方は今後イベント等のご案内、その他資料等お送りいたします。 ※なお、取得した個人情報は、特待率査定の目的のみに使用し、第三者への提供は一切いたしません。
電話番号	（半角入力） 例：「092-533-7260」
メールアドレス※	（半角英数字） ※このメールアドレスに返信致します
当てはまる項目にすべてチェックを入れてください	母子家庭である(※母子家庭割引が適用されます) すでにアネムグループの塾に通っている(※グループ割引が適用されます) 兄弟・姉妹がアネムグループの塾に通っている(※兄弟割引が適用されます)
在学校※
学　年※	選択してください 小学１年 小学２年 小学３年 小学４年 小学５年 小学６年
志望校	第一志望 第二志望
アンケート	エディナを何でお知りになりましたか？ 選択してください 子どもの友人 保護者の友人 新聞折込チラシ ご兄弟の紹介 看板・ポスター 学校で配布のチラシ 明光義塾からの紹介 シェーン英会話からの紹介 ホームページ検索 過去に通塾したことがある その他
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各予備校の模試成績により、特待が適用になる場合があります。 一番良かった成績をお知らせください。 ※すべてご入力いただくと、内容により併用割引が適用になる場合があります
現在、他塾に通われている場合	塾名 所属クラス名 テスト名 教科数 選択してください 英・算（2教科） 国・算・理（3教科） 国・算・社・理（4教科） 偏差値
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